El reciente debate —y el cambio de política— sobre el uso de mascarillas para prevenir la propagación de la COVID-19 revela un flagrante doble rasero. Por alguna razón, hemos tratado este asunto particular de salud pública de manera diferente. No vemos artículos de opinión que cuestionen si realmente es necesario mantener una distancia de 1,8 metros (6 pies) entre las personas en la calle, en lugar de 0,9 metros (3 pies), o que pongan en duda la conveniencia de promover lavados de manos de 20 segundos. Pero cuando se trata de cubrirnos la cara, se ha aplicado un rigor académico extremo. En las últimas semanas, los expertos han aconsejado cautela —o rechazado de plano el uso de mascarillas por parte del público en general— mientras solicitaban evidencia mejor y más concluyente. ¿Por qué?
Tienen razón, por supuesto, en que la literatura científica sobre el uso de mascarillas no ofrece respuestas definitivas. No existen ensayos clínicos a gran escala que demuestren que el uso personal de mascarillas pueda prevenir la propagación de la pandemia; y los que analizan las mascarillas y la gripe han arrojado resultados ambiguos. Pero esta escasa evidencia tampoco nos dice mucho: los ensayos no demuestran que las mascarillas sean útiles, ni que sean peligrosas o una pérdida de tiempo. Esto se debe a que los estudios han sido escasos y han estado plagados de problemas metodológicos.
Por ejemplo, consideremos un amplio ensayo aleatorizado sobre el uso de mascarillas entre estudiantes universitarios estadounidenses durante la temporada de gripe de 2006-2007. La reducción de la enfermedad entre quienes usaban mascarillas en ese estudio no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, dado que la investigación se llevó a cabo durante lo que resultó ser una temporada de gripe leve, el ensayo carecía de potencia estadística para abordar esta cuestión; no había suficientes personas enfermas para que los investigadores pudieran determinar si el uso de mascarillas mejoraba la higiene de manos por sí solo. Tampoco pudieron descartar la posibilidad de que los estudiantes ya estuvieran infectados antes de que comenzara el ensayo.
Consideremos otro estudio sobre la misma temporada de gripe, esta vez en Australia, que no halló ningún efecto definitivo. En ese estudio se analizó a adultos que convivían con niños que habían padecido gripe. Menos de la mitad de las personas asignadas aleatoriamente al grupo que usaba mascarilla informaron usarla "la mayor parte del tiempo o siempre". De hecho, a menudo dormían junto a sus hijos enfermos sin ella. Esto guarda poca relación con la cuestión de si se debe usar mascarilla entre desconocidos en el supermercado durante una pandemia.
Pero he aquí la cuestión: se podrían hacer las mismas críticas a la evidencia que respalda el uso de mascarillas por parte del personal sanitario. Si bien todos coinciden en que esta práctica es absolutamente crucial en hospitales y clínicas, no se debe a que contemos con pruebas convincentes de ensayos aleatorizados. Los pocos ensayos clínicos que tenemos sobre el uso de mascarillas por parte del personal sanitario para prevenir la gripe no muestran un efecto claro; ni siquiera pueden demostrar que los respiradores N95, más robustos, sean más eficaces que las mascarillas quirúrgicas. Además, estos ensayos distan mucho de ser ideales. Por ejemplo, uno evaluó la eficacia de las mascarillas de tela comparando al personal sanitario que las usaba con el que usaba mascarillas quirúrgicas o respiradores, y también con un grupo de control que seguía la "práctica estándar" en el hospital. Resultó que la mayoría del personal del grupo de control ya usaba mascarillas quirúrgicas, por lo que el estudio no pudo demostrar realmente si las mascarillas de tela eran mejores (o peores) que no usar ninguna.
De hecho, la base científica para que los trabajadores sanitarios utilicen mascarillas no proviene de ensayos clínicos sobre brotes o pandemias de gripe. Proviene de simulaciones de laboratorio que demuestran que las mascarillas pueden impedir el paso de partículas virales —existen al menos una veintena de ellas— y de estudios de casos y controles realizados durante la epidemia de coronavirus de 2003 que causó el SARS. Estos estudios sobre el SARS no se limitaron a los trabajadores sanitarios.
Es cierto que los trabajadores sanitarios y demás personas que atienden a enfermos de COVID-19 están expuestos a niveles mucho más altos de coronavirus que el resto de la población. Ante la escasez de mascarillas, obviamente tienen prioridad para acceder a ellas. Pero eso no justifica que no haya apoyo para el uso de mascarillas por parte de todos los demás. Al fin y al cabo, hasta donde sabemos, no existen ensayos clínicos que demuestren que una distancia social de 1,8 metros prevenga la infección. (La Organización Mundial de la Salud solo recomienda una separación de 0,9 metros). Tampoco los ensayos clínicos demuestran que lavarse las manos durante 20 segundos sea superior a hacerlo durante 10 segundos para limitar la propagación de la enfermedad en una pandemia respiratoria. La base científica de la recomendación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. de lavarse las manos durante 20 segundos proviene de estudios de laboratorio que miden el virus en las manos tras diferentes tiempos de lavado.
¿Cuál era, entonces, el origen de este doble rasero con respecto a las mascarillas faciales, y por qué finalmente se abandonó?
Creo que se debe principalmente a que hemos subestimado sistemáticamente este virus, al tiempo que sobreestimamos nuestra propia capacidad para combatirlo. Miao Hua, antropóloga y médica residente en el Hospital Mount Sinai de Nueva York, se mostró sorprendida por la diferencia en las actitudes hacia el control de infecciones entre Estados Unidos y Wuhan. En China, escribió hace unas semanas, la propagación dentro de los hospitales rápidamente descartó la idea de que las estrategias de contención rutinarias serían suficientes para detener este nuevo coronavirus. Lo que escuchaba de China era surrealista, dijo, y especialmente preocupante a la luz de «la incapacidad de la comunidad médica estadounidense para reconocer la singularidad histórica de la COVID-19».
El reciente cambio de política de los CDC a favor del uso de mascarillas sugiere que este reconocimiento, largamente esperado, finalmente se ha producido. La declaración de la agencia atribuye el cambio a la creciente evidencia de que la enfermedad no se transmite de la misma manera que la gripe: que las personas pueden ser contagiosas y asintomáticas, y que el virus puede propagarse al hablar, además de al toser, estornudar y tocar superficies contaminadas.
Creo que la reticencia a promover el uso de mascarillas por parte del público en general, así como la aplicación de un doble rasero en cuanto a la evidencia que las respalda, también se debió a la preocupación de que las personas no pudieran usarlas sin contagiarse. O que las mascarillas les dieran una falsa sensación de seguridad, lo que las llevaría a relajar el distanciamiento social u otras medidas. Sin embargo, la comunicación efectiva es clave en este caso, al igual que lo ha sido para la correcta técnica de lavado de manos. Stella Quah, socióloga de la Universidad de Singapur, estudió los aspectos sociales de la epidemia del SARS en Singapur, donde la campaña de salud pública incluyó educación sobre higiene de manos, así como la toma de temperatura y el uso adecuado de mascarillas. El CDC revocó su recomendación sobre el uso de mascarillas el viernes pasado y luego publicó algunos consejos limitados sobre cómo usarlas y quitárselas, junto con instrucciones para fabricarlas uno mismo con una combinación de pañuelos y filtros de café.
Será fundamental una mayor educación, si nos guiamos por las imágenes que vemos en televisión de personas con mascarillas que no les cubren la nariz ni la barbilla. La historia reciente nos enseña lo mismo. Tras el huracán Katrina, se recomendó el uso de respiradores para quienes realizaban trabajos de eliminación de moho en Nueva Orleans. Un estudio sobre su eficacia en una muestra aleatoria de 538 residentes demostró la necesidad de educación: solo el 24 % los usaba correctamente, y a menudo se trataba de personas que ya los habían usado antes; mientras tanto, el 22 % se los ponía al revés. Los autores de ese estudio concluyeron: «Se deben considerar intervenciones para mejorar la correcta colocación de los respiradores en la planificación de epidemias de gripe y desastres». Un estudio de 2014 en Wuhan reveló que el uso adecuado de los respiradores en trabajadores no sanitarios mejoró considerablemente tras la capacitación.
¿Podría el uso generalizado (y adecuado) de mascarillas haber influido en la propagación del virus? Un estudio de 2018 realizado por Jin Yan y sus colegas de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) elaboró un modelo basado en datos de laboratorio. Concluyeron que si solo el 20 % de la población usa mascarillas, no habría diferencia en la propagación de la gripe. Sin embargo, con un 50 % de cumplimiento, utilizando mascarillas quirúrgicas de alta filtración, el efecto podría ser considerable. Este es solo un resultado teórico, y sabemos que los brotes de COVID-19 se han contenido en lugares sin un uso generalizado de mascarillas. Por otro lado, cuando un brote está fuera de control, incluso una pequeña contribución es importante.
En definitiva, es difícil evitar la sospecha de que el doble rasero respecto al uso de mascarillas tiene menos que ver con la ciencia que con una diferencia cultural en la forma en que respondemos a las pandemias. Esta diferencia ha sido evidente al menos desde la primera pandemia de coronavirus, el SARS, que cambió las actitudes y los comportamientos en torno a la salud pública en Asia. No se trata solo de mascarillas: países no asiáticos también han actuado de manera diferente en cuanto a la toma de temperatura o la desinfección de espacios públicos. Sin embargo, esta tendencia no es nueva. A menudo exigimos pruebas extraordinarias cuando una práctica no se ajusta a nuestras ideas preconcebidas. Esto, lamentablemente, es demasiado común; y los científicos no son inmunes.
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Fecha de publicación: 9 de abril de 2020